LA PREGUNTA CORRECTA, TINDRÀ LA RESPOSTA CORRECTA

Últimament estem vivint una situació convulsa al voltant del tema del transport sanitari. La última és una enquesta en la que es demana: “Creu que les ambulàncies han de tornar a ser gratuïtes ?”. Aquesta enquesta, publicada recentment en un diari del país de forma anònima, està mal plantejada, doncs des de fa molts anys, les ambulàncies d’Andorra, en la seva major part, no són gratuïtes pels usuaris i molt menys per l’Estat. No eren gratuïtes les ambulàncies de la Creu Roja que feien el transport extern, tampoc ho era el SUM, ni les ambulàncies de bombers que feien el que ells anomenaven “fer de taxi”, que no era un altra cosa que el transport secundari intern i finalment, tampoc eren gratuïtes les ambulàncies privades.

L’únic que ha canviat amb el nou sistema de transport és que als transports interns primaris no medicalitzats, al passar a ser sanitaris, se’ls aplica el mateix criteri que a la resta dels serveis sanitaris del país, amb la diferencia que l’usuari només paga el 10% de les tarifes, essent assumit el 90% restant pel SAAS (i no per la CASS, tal com s’està difonent).

A canvi d’aquest 10%, s’han introduït millores en el finançament que impacten positivament en la butxaca de l’usuari, un tema molt més complex què el que és planteja en aquesta enquesta, doncs s’ha intentat que el canvi tingui el mínim impacte sobre l’usuari i sobre la CASS.

Malgrat tots aquests esforços, es continuen mantenint plantejaments com el que es fa en aquesta enquesta, lluny de la veritable realitat del canvi, que no és altra que la millora del sistema des d’un punt de vista professional. En realitat l’enquesta hauria de ser: Creu que l’atenció sanitària a les urgències i emergències ha de ser realitzada per socorristes o per professionals sanitaris ?

El socorrista te una formació sanitària bàsica, segons el model francès equivalent a 35 hores en el nivell bàsic (Premiers Secours en Equipe niveau 1 (PSE 1) i de 35 hores més pel nivell avançat (Premiers Secours en Equipe niveau 2 (PSE 2), el que representa 70 hores de formació sanitària. La versió pels bombers es complementa amb 5 dies de formació en Prompt secours routier, per temes de seguretat i excarceració. L’ambulancier francès té una formació de 3 mesos (equivalent a 630 hores: Certificat de Capacité d'Ambulancier (CCA) i si ha de treballar amb un equip medicalitzat un suplement d’un mes més (210 hores) (Formation d'adaptation à l'emploi en équipe smur). Pel que fa a la formació espanyola, l’ anomenat Tècnic en emergències sanitàries, que pot exercir com a tècnic de transport sanitari o en un centre regulador amb funcions de teleoperació i gestió de recursos (tal com s’està fent al SUM), és un professional reglat amb una formació professional de grau mig equivalent a 2000 hores, segons decret 1397/2007, de 29 d’ octubre. A partir d’aquí és evident que hem d’afegir diplomats universitaris en infermeria i llicenciats en medicina, ambdues carreres universitàries.
No crec que requereixi de moltes explicacions dir què el model “sanitari” de transport “sanitari”, és més professional, dut a terme per professionals amb formació molt més amplia que la de socorrista, bomber o no, que permet un millor enteniment i organització amb els metges, que són els que lideren els equips sanitaris, tant en el seu rol de metges actuants a les emergències, com en el de metges reguladors del sistema.

http://picasaweb.google.com/sauead/CategoriesProfessionalsDEmergNciesSanitRies/photo#s5159446005067638882

L'ABA VOL RECUPERAR EL PRIMARI

Durant el procés de "gestació" del Pla Director varem analitzar entre d'altres, tota l'activitat de l'anomenat transport intern de l'any 2006. Segons aquest anàlisi, únicament en un 14% de les ocasions en que l'antic SUM va sortir, estava justificada la presència del cos de bombers per fer tasques pròpies de salvament, rescat, alliberament d'atrapats o excarceració, etc. Pel que fa a l'activitat de transport aïllada de bombers, sense l'antic SUM (les actuals ambulàncies convencionals), aquesta xifra se situava al voltant del 10%. Això vol dir que, de tota l’activitat de transport que els bombers varen fer el 2006, únicament en un 11% de les ocasions, aquests eren necessaris per realitzar tasques d'intervenció.
Pel que fa a les dades actuals, amb el nou sistema de transport, l'anomenat transport primari en via pública no arriba al 10% de tota l'activitat de transport intern, el que és bastant congruent amb les dades prèvies.
L'ABA continua mantenint que vol "recuperar" el transport primari. El què no sabem és el que entén per transport primari. Si es refereix a la seva presència als accidents, rescat i salvament, mai s'ha exclòs als bombers d'aquest servei, només faltaria, tot al contrari, els sanitari comptem amb ells més que mai, però amb un esperit constructiu de col•laboració, no com a espectadors destructius, passius i censors.
Pel que fa a la resta de serveis a via pública (caigudes, pèrdues de coneixement, convulsions, ets), si el cas és prou greu, el SUM ha d'estar present i en la major part dels casos amb un únic equip de metge, infermera i tècnic en transport sanitari (TTS), fem, estalviant així la presència a més a més, de 3 efectius de bombers, que moltes vagades eren espectadors impacients de la feina dels sanitaris, cosa que a totes llums estalvia diners.
Si parlem dels serveis fora de via pública (a domicili, etc.) la problemàtica és encara més clara. Els bombers s'han de formar com a bombers i no com a sanitaris, i el que el pacient a domicili necessita és un equip sanitari que pugui valorar el seu estat clínic, prendre les seves constants, etc, una feina que es reserva als sanitari, no als bombers. Probablement el menys important d'una actuació a domicili és el transport, i l'avaluació sanitària i possible inici de tractament és una tasca purament sanitària.
El nou sistema de transport sanitari té en l’eficiència un objectiu fonamental. Com a prova d'aquesta voluntat està el fet que els mateixos recursos de transport intern es poden dedicar al transport primari i secundari intern. Qualsevol diversificació de recursos (p. ex. sanitaris fent el secundari i bombers el primari), encareix el producte, al marge que els sanitaris ens sentim més còmodes treballant en les nostres unitats de suport vital avançat (SVA) actuals que en l'antic SUM.
D'altra banda, la capacitat de gestió del Centre Regulador és molt superior si els recursos de transport són propis, doncs podem corregir amb més facilitat possibles desviacions operatives, formar als nostres professionals en base a les necessitats del servei, etc, cosa que sempre afavorirará la millora continua de la qualitat.
Si al marge d'aquestes consideracions sabem, que amb el nou sistema de transport, el transport intern està totalment integrat amb l'extern, per tal de millorar l'eficiència: com podem plantejar la recuperació d'una part, si això representarà la mort del tot?
Sincerament penso que aquest objectiu és utòpic i poc realista, i insisteixo, més plantejat amb el cor que amb el cap.
Des d’aquí insto a l'ABA a ser constructiva i mirar al futur amb la ment oberta, doncs la feina del bomber és honorable, digna i necessària, però també ho és la dels demès. És una llàstima que perdem el temps en destruir en lloc de fer-ho en construir.
L'altre aspecte que em preocupa és la confusió al voltant de les carregues econòmiques. Nosaltres hem comparat el cost del sistema actual amb una estimació de cost de l'antic (que no oblidem inclou tot el transport, no només el fet pels bombers) i inclús, amb el cost de sistemes propers al nostre, i puc garantir que el nostre és més eficient (igual o més qualitat amb costos menors). S'han sentit coses com: "Que potser no cobrarem jubilació al ritme que anem, la CAAS estarà arruinada!!" Senyors, pel que fa al transport intern, que és el que abans feien els bombers, la CASS no està implicada, excepte pel que fa als serveis medicalitzats, com abans, amb el que no entenc perquè parlem de jubilacions i d'altres històries que no venen al cas. No vull pensar ni per un moment que sigui per intoxicar la població.
No serè jo qui entri en temes politics, el que si puc garantir és que l'estructuració del nou sistema de transport no ha estat feta per politics sinó per tècnics, seguint escrupolosament allò que la llei marca (A Deu el que és de Deu i al Cèsar el que és del Cèsar).
Finalment, respecte a la gestió, fa molts anys que se sap que la gestió privada és més eficient que la pública. El nou sistema de transport està gestionat amb criteris de gestió privada , encara que totalment controlada pels organismes públics als que s'ha de rendir comptes (rés s'ha privatitzat).
Com pot ser que d'una banda estiguem "despilfarrant" el cabdal públic i d'altra banda se’ns acusi de ajustar massa els recursos?. Senyors, fins i tot hem donat les explicacions econòmiques oportunes, i al meu parer satisfactòries, al Consell General, que és l’òrgan de representació de la ciutadania. Potser també el nostre M.Iltre. Consell General tampoc s'entera i només els bombers tenen la veritat? Sincerament no ho crec, tot al contrari, molt em temo que són aquests els més desinformats, bé per acció o bé per omissió.

LA VERITAT NOMÉS TÉ UN CAMÍ

Benvolguts amics tots,

Soc en Josep Gómez Jiménez, des de fa 8 anys responsable del Servei d'Urgències i del SUM i des de fa 1 any i mig, President de la Societat Andorrana d'Urgències i Emergències (SAUE).

Els professionals què d'una forma o altra ens dediquem a això de la urgència i l'emergència, tant des de la vessant sanitària com des de la d'intervenció, estem obligats a un cert nivell de "sanguinitat", crec què en part perquè la feina ho requereix i en part perquè, simplement som així.

El que realment em preocupa és què d'alguna manera estem desvirtuant-nos com a professionals i com a persones amb totes les manifestacions què s'estan produint i el què és més greu, estem intoxicant a la població amb un allau de dubtes, en un tema tant sensible com és la seva seguretat i la seva salut.

Sempre he mantingut amb el Cos de Bombers una relació de respecte i inclús diria que amistat, especialment amb els tres Directors amb els que he tingut la sort de conviure. Amb ells hem treballat colze a colze en tots els aspectes de coordinació entre ambdós cosos d'emergències, en un ambient d'enteniment mutu, respecte i confiança.

No vull entrar en els aspectes de reivindicació laboral del Cos de Bombers, doncs crec que no soc ningú per parlar-hi, però si voldria expressar algunes reflexions en relació al tema del transport sanitari, que des del 6 de juny d'engüany, és competència del SAAS, segons reglament aprovat per Govern, havent-se fet efectiu el traspàs de competències l'1 de desembre d'engüany. Aquestes reflexions són en part fruit d'una carta al Director què he llegit al Bon Dia, a on una ciutadana expressava dubtes, alguns diria que per desinformació i d'altres per confusió.

L'evolució del sistema de transport sanitari d'Andorra ha estat llarga, d'anys, des de que per acord del M.I. Govern en sessió de 27 de juliol de 1988, va encarregar-se al Servei Andorrà d’Atenció Sanitària (SAAS) la gestió del transport sanitari urgent i la seva medicalització. Han passat 20 anys des de llavors i hem pogut veure com, de forma progressiva , el Cos de Bombers s'ha anat desvinculant del transport sanitari; primer amb l'entrada de la Creu Roja Andorrana en el transport extern, desprès amb la introducció de personal sanitari en la conducció dels vehicles del SUM i finalment amb la introducció de l'empresa privada en el transport de pacients des dels centres mèdics de les pistes d'equí. Tots aquests canvis, s'han fet sense soroll i han estat promoguts, en gran mida, per la respectiva direcció del Cos i acceptats per les parts implicades. També he de dir, que aquesta evolució no ha estat única i pròpia d'Andorra, doncs a tota Europa s'ha viscut, inclús, abans que a Andorra.

A Europa, els serveis sanitaris d'emergències prehospitalaris tenen les seves pròpies ambulàncies des de fa moltíssims anys, seguint un model idèntic al que ara s'ha implantat a Andorra. També els bombers tenen ambulàncies, com a Andorra, però les utilitzen per l’atenció als membres del seu propi Cos o per actuar com a primers intervinents, com a Andorra, excepte en aquells llocs a on, per motius d'aïllament i eficiència, no és possible disposar d'equips sanitaris pel transport i de bombers pels socors, que si han d’estar per tasques pròpies del bomber (tenim l'exemple dels Pirineus Orientals, a on el SAMU està a Perpinyà i els bombers tenen dispositius a l'àrea de muntanya).

Deixant exemples a banda, el que si és cert és que des de que Govern va plantejar, amb coneixement i acceptació per part del Cos de Bombers, representat per la seva Direcció, que el sistema de transport sanitari d'Andorra passaria a ser competència del SAAS, i parlo de fa aproximadament un any i mig, el SAAS i el què escriu, s'han esmerat en organitzar el nou sistema de transport sanitari amb el màxim rigor, serietat i transparència. Hem analitzat i contrastat la nostra realitat amb estaments de la credibilitat del SEM de Catalunya i el SAMU de Tolosa, demanant informació i assessorament en tots aquells aspectes que hem cregut necessari, obtenint una resposta amiga i col·laboradora en tot moment. Hem analitzat la realitat d'Andorra, els nostres recursos de salvament i rescat i les nostres necessitats assistencials, cosa que ha quedat plasmada en un Pla Director del Transport Sanitari, què és un document públic, explícitament avaluat i avalat per la Direcció del SAMU de Tolosa. El Pla Director va ser presentat a la Direcció de Bombers abans de ser aprovat, sense que aquesta introduís cap esmena significativa. El mateix es a fer amb la proposta del nou Reglament de transport sanitari. El Reglament es va aprovar i publicar al BOPA fa 7 mesos. S’han publicat al BOPA edictes d’adjudicació del sistema informàtic, de les ambulàncies, de la subcontractació de les empreses, del sistema de radio digital, tot dins del marc que la llei marca per la contractació pública, amb transparència i rigor (sense cap amiguisme tal com s’ha dit, i això ho podem demostrar), i no ha sigut fins que ja estava a punt de posar-se en marxa el nou sistema de transport, l’1 de desembre d’engüany , i coincidint amb d’altres problemàtiques laborals del Cos de Bombers, que hem començat a sentir crítiques per part d’aquest col·lectiu. Inclús, davant la imminent aplicació del Reglament de transport, varem impulsar la creació d’una comissió paritària de treball, formada per 3 bombers i 3 sanitaris, en presència de les respectives direccions, per tal de consensuar les normes bàsiques de relació i treball entre bombers i sanitaris. El primer esborrany va ser entregat pel SUM a la Direcció de Bombers al juny de 2007. Desprès de 4 mesos de treball dins del cos, així m’ho va manifestar la Direcció de Bombers, es va tornar a reunir la comissió, que finalment va aprovar el protocol consensuat amb les respectives direccions a l’octubre d’engüany. També en aquest marc de col·laboració, des del Ministeri d’Interior és va sol·licitar a la comissió paritària un protocol de coordinació telefònica, que va estar enllestit a finals d’octubre. Jo personalment vaig manifestar a la Direcció de bombers durant el mes de novembre, les dificultats que el SUM tenia per aplicar el protocol, fins no disposar d’un sistema adient de multi conferència i de gestió de les esperes, del que no varem disposar fins el 20 de desembre.

De tot el que s’està sentint aquestes últimes setmanes i que en gran part es recull a la carta publicada avui al Bon Dia, em sobten els següents aspectes:

1. El finançament del transport sanitari: Encara avui es llegeix que un trasllat en ambulància dins d’Andorra amb el nou sistema costa 400 €, cosa que abans era gratis. No cal dir que és demagògic mantenir que un servei públic és gratuït. Rés en aquest món és gratuït, ni la feina dels bombers ni la de ningú. El tema està en com es distribueix el finançament d’un servei. Segons aquest principi, encara que el transport sanitari ofert pels bombers no tingués repercussió directa sobre les butxaques dels usuaris (cosa que tampòc és certa, doncs existien tarifes per certs tipus de serveis), la tenia de forma indirecta, doncs estava integrament finançat pel Govern. La sanitat pública d’Andorra ha estat de sempre co-finançada, una part pels usuaris, una altra part per la CASS o les asseguradores i una altra part per l’Estat, que finalment és finança gràcies a les aportacions de la població. Deixant de banda el cas de l’antic SUM, finançat segons el sistema de la CASS, en el cas més extrem i màxim, quan abans un usuari no pagava res de forma directa per un servei de transport sanitari intern (ho pagava l’Estat a través del repartiment dels seus ingressos, provinents de la població), ara paga 16 €; és a dir, que l’Estat paga igual, menys els 16 € que paga l’usuari. Les tarifes del nou sistema de transport sanitari han estat publicades al BOPA i són doncs de coneixement públic. L’usuari de la CASS, únicament paga el 10% de dites tarifes, el que vol dir, que li surt més econòmic a un usuari en general, venir en ambulància a l’hospital que en taxi.
Un altre aspecte destacable del finançament del nou sistema de transport, és que ara sabem quan li costa a l’Estat, una pregunta que fins ara no tenia resposta.
Afirmo taxativament, que el sistema de transport sanitari d’Andorra s’ajusta actualment a uns estàndards d’eficiència mai coneguts, i això ens porta a la segona qüestió:

2. La distribució de recursos: L’antic sistema de transport sanitari intern, constava d’un nombre determinat de recursos ubicats territorialment en quatre casernes. Una de les reivindicacions que va fer la Direcció de bombers va ser que els bombers mantindrien les seves ambulàncies, cosa que va ser acceptada per Govern, i la seva funció va ser contemplada en els Protocols de Coordinació: “El proppassat 4 d’octubre d’enguany, va quedar aprovat el Procediment d’actuació conjunta entre el DEPEIS i el SUM, i va quedar establert pel Ministeri de Justícia i Interior, que a partir de l’1 de desembre d’enguany, el DEPEIS activarà les seves ambulàncies únicament a demanda del Centre Regulador del SUM, a excepció de aquelles situacions contemplades en els reglaments interns del DEPEIS que així ho prevegin i com a recurs d’utilització pròpia o al servei del SUM”.
El Pla Director estableix una distribució d’ambulàncies del SUM, bassada en criteris d’eficiència, que te en compte la disponibilitat d’ambulàncies del Cos de Bombers. Així, durant la nit, el SUM manté dues unitats medicalitzades a una isòcrona (temps necessari per arribar d’un lloc de partida al lloc d’actuació) de 10 minuts a la Vall de la Valira d’Orient i de 10 minuts a les dues grans poblacions de la Vall de la Valira del Nord i de Sant Julia. Aquest model és així des de que el SUM disposa d’una base a l’HNSM i un altra al Pas de la Casa, i no ha canviat amb el nou sistema de transport sanitari; el que vol dir, que els temps de resposta mèdica a una emergència són els mateixos ara que abans. Si què és cert, que hem guanyat en capacitat de resposta durant el dia, doncs hem incorporat una segona ambulància medicalitzada, què abans no disposàvem. Segons el protocol de coordinació entre el SUM i bombers, la capacitat del sistema per donar una resposta no medicalitzada ràpida a la Vall d’Orient i del Nord durant la nit no ha canviat, doncs els bombers poden actuar com a primers intervinens, igual que abans, en espera que arribi una ambulància convencional pel transport. En els casos no urgents, la isòcrona de les ambulàncies convencionals a la nit, amb la participació dels bombers, no justifica tenir ambulàncies a les bases de la Massana i Ransol. Una altra cosa serà si els bombers es neguen a donar el seu servei o si algun dia tanquessin les seves casernes de la Massana i Canillo. En aquest cas, sens dubte nosaltres deixaríem els nostres recursos operatius ambdues valls a la nit. Mentre això no passi, no ens va semblar raonable carregar a l’Estat i per tant a la població, amb una despesa innecessària.

3. Els temps d’actuació i les dotacions: S’ha parlat de deficiències, de retards, de les dotacions humanes i materials de les ambulàncies... Vull deixar constància dels següents fets:

a. La distribució de les ambulàncies garanteix uns temps de resposta com a mínim iguals als que teníem abans per les ambulàncies convencionals (3 ambulàncies a Escaldes, dues a Ransol, una a La Massana). És cert que no disposem d’ambulància convencional al Pas de la Casa, però a una isòcrona de 10 minuts, temps més que suficient per una atenció no urgent, més si tenim en compte que al Pas de la Casa hi ha una ambulància de bombers per la primera assistència i per si cal poder portar un pacient al Servei d’Urgències del Pas de la Casa. No conec cap país del món que disposi d’una distribució d’ambulàncies, tant medicalitzades com convencionals, amb isòcrones tant favorables com les nostres. D’altra banda, l’antic sistema no podia garantir temps de resposta de 3 minuts, tal i com s’ha comentat, per tot el territori nacional. Potser una ambulància ubicada a la Massana pot arribar a Arcalís en 3 minuts, o una ubicada a Santa Coloma pot arribar a la Rabassa en 3 minuts, però jo no la conec. Ni l’helicòpter de rescat té aquesta capacitat de resposta en les condicions més favorables. Al marge d’aquestes consideracions; siguem seriosos, tothom sap que els temps de l’antic sistema estaven en ocasions per sobre dels 20 i inclús dels 30 minuts i no passava res, doncs els temps de resposta s’han de dimensionar a la urgència del cas.

b. Disposem d’un registre de tots els temps d’actuació, l’anàlisi del qual ens indica de forma reiterada que els temps d’actuació de tots els recursos són excel·lents i s’ajusten a les isòcrones establertes, segons els estàndards internacionals. Aquests temps han estat comunicats reiteradament als mitjans de comunicació. Personalment estic disposat a comparar els temps d’actuació del nou servei amb l’antic davant notari.

c. Les ambulàncies s’ajusten igualment a l’estàndard europeu, tant pel que fa a l’estructura com a les dotacions de material i estan perfectament adaptades per la feina que fan e inclús per sobre. Les ambulàncies convencionals portades per dos Tècnics de transport sanitari (TTS) estan preparades per poder portar pacients que requereixin d’una infermera, doncs en realitat són unitats de suport vital bàsic. Les ambulàncies de suport vital avançat són veritables UCIs mòbils, no són ambulàncies convencionals convertides en avançades, què en alguns casos no assolien l’estàndard europeu, com abans.

d. Els TTS de les ambulàncies s’ajusten en la seva formació als requeriments del Reglament de Transport Sanitari, un reglament modern i que permet assolir estàndards de qualitat i excel·lència. Vull recordar aquí, que el TTS a Espanya i França és un professional de grau mitjá, i què a Espanya equival a 2000 hores de formació professional, molt superior a la formació en socorrisme que s’exigeix per ser bomber. Aquest fet entre d’altres demostra que el transport sanitari es professionalitza al món i nosaltres no podem anar-hi en contra. Mentre no existeixi una formació reglada pel TTS o Tècnic en Emergències Sanitàries a Andorra, la SAUE es compromet a mantenir i acreditar un programa de formació continuada pels nostres professionals.

Un altre fet destacable, i segons el meu punt de vista de gran importància social és, que el nou sistema de transport sanitari ha permès una incoporació massiva de la dona a aquest tipus de treball, en sintonia amb els temps actuals i als requeriments d'igualtat entre sexes.

Per acabar vull recordar que la veritat només té un camí i que hem analitzat totes les disfuncions i tots els errors que d’una forma o una altra se’ns han imputat als mitjans de comunicació i puc demostrar que aquestes imputacions no estan en aquest camí.

Esclades-Engordany 18 de gener de 2008

Josep Gómez Jiménez